Le décret n°
2005-1226 du 29 septembre 2005 est pris pour l’application de l’article
57 de la loi n? 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance
maladie qui subordonne le bénéfice d’exonérations
fiscales ou sociales sur les contrats d’assurance complémentaire
de santé aux respects de règles, fixées par décret
en conseil d’État après avis de l’Union nationale
des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des
organismes d’assurance maladie complémentaire, prévoyant
l’interdiction totale ou partielle de prise en charge de certaines
prestations, liées au non passage par le médecin traitant
ou au refus d’accès au dossier médical personnel et
l’obligation de prise en charge totale ou partielle d’autres
prestations, liées aux consultations du médecin traitant
et à ses prescriptions et à la prévention.
Les interdictions totales de prise en charge concernent :
- la majoration de participation de l’assuré, prévue
lorsque ce dernier consulte un médecin en secteur libéral
ou un médecin spécialiste hospitalier sans avoir choisi
de médecin traitant ou sans prescription de son médecin
traitant et lorsque le patient n’autorise pas un professionnel de
santé à accéder à son dossier médical
personnel et à le compléter,
- les dépassements d’honoraires que sont autorisés
à pratiquer certains médecins spécialistes lorsque
leur patient les consulte sans prescription préalable de leur médecin
traitant et alors qu’ils ne relèvent pas d’un protocole
de soins.
Sont obligatoirement pris en charge :
- 30 pour cent ou plus du tarif opposable des consultations et prescriptions
du médecin traitant (inclut le tarif de base et les majorations
remboursables). En fonction des taux de participation actuels, cette obligation
permet une prise en charge intégrale par les couvertures de base
et complémentaire pour les consultations effectuées par
les médecins conventionnés à tarifs opposables. Les
médicaments, à l’exception de ceux principalement
destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère
habituel de gravité, de ceux dont le service médical rendu
n’est pas classé comme majeur ou important et des spécialités
homéopathiques, sont pris en charge à hauteur de 30 pour
cent au moins du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance
maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l’assuré,
en fonction des taux de participation actuels, 5 pour cent de ce tarif
pour ces médicaments. Les frais d’analyses ou de laboratoires
sont pris en charge à hauteur de 35 pour cent au moins du tarif
servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie, ce
qui laisse au plus à la charge de l’assuré, en fonction
des taux de participation actuels, également 5 pour cent de ce
tarif pour les frais d’analyses et de laboratoires sauf pour ceux
effectués au cours d’une hospitalisation, pris en charge
intégralement. La prise en charge de la participation de l’assuré
hors participation forfaitaire par les organismes de protection sociale
complémentaire ne peut excéder le montant des frais exposés
à ce titre, sans interdire toutefois à ces mêmes organismes
la prise en charge des dépassements.
- deux prestations de prévention au moins dont le service est considéré
comme prioritaire au regard d’objectifs de santé publique
seront, à compter du 1er janvier 2007, prises en charge partiellement
ou totalement, en complément des régimes obligatoires. La
Haute autorité de santé et l’Union nationale des organismes
d’assurance maladie complémentaire seront consultées
pour établir la liste de ces prestations, cette liste étant
ensuite fixée par arrêté interministériel.
L’entrée en vigueur de ce décret est fixée
au 1er janvier 2006.
|
