100% Santé : des soins pour tous, 100% pris en charge

MALADIE - 01.09.2019 100-sante--des-soins-pour-tous-1

La réforme du 100% santé : qu'est ce que c'est ?

Trop de Français renoncent à s’équiper d’une paire de lunettes à leur vue, à se faire poser une prothèse dentaire ou à s’équiper d’une aide auditive.

 

C’est pourquoi, le Président de la République s’est engagé à ce que tous les Français aient accès à des soins de qualité intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et leur complémentaire santé dans le domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire. 100% Santé : des soins et un large choix d’équipements de qualité pour tous, 100% remboursés.

 

La réforme 100% Santé propose un ensemble de prestations de soins et d’équipements identifiés dans un panier spécifique pour trois postes de soins : audiologie (aides auditives), optique (lunettes de vue) et dentaire (prothèses dentaires). Ces paniers intègrent un large choix d’équipements de qualité qui seront pris en charge intégralement, sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré.

 

L’offre 100% Santé, que ce soit en audiologie, en optique ou en dentaire, sera accessible à tous les Français bénéficiant d’une complémentaire santé responsable* (soit actuellement 95% des contrats vendus sur le marché) ou de la CMU-c (y compris pour les personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS qui bénéficieront à compter du 1er novembre 2019 de l’accès à la CMU-c). Tous les équipements qui composent le panier 100% Santé seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.

 

Les assurés qui choisiront les soins du panier 100% Santé n’auront donc plus de frais à leur charge. Mais les Français qui le souhaitent auront la possibilité de choisir d’autres équipements en dehors de l’offre 100% Santé.

 

Les paniers de l’offre 100% Santé ont été définis par les professionnels de santé concernés, l’État, l’Assurance Maladie, les complémentaires santé et les fabricants des dispositifs pour proposer un large choix de produits de qualité et répondre aux attentes de chacun.

 

* Concrètement, près de 95% des contrats sur le marché sont aujourd’hui responsables : en cas de doute, n’hésitez pas à interroger votre complémentaire santé. Un contrat est dit responsable notamment lorsqu’il ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des assurés, et qu’il assure une couverture complémentaire minimale (ticket modérateur, forfait journalier illimité…).

 

Une réforme par étapes entre 2019 et 2021

Cette réforme majeure pour la santé des Français se déploie progressivement depuis le 1er janvier 2019. Les assurés vont pouvoir bénéficier de paniers de mieux en mieux remboursés jusqu’au remboursement total, sans reste à charge, en 2021 dans les 3 secteurs concernés.

 

Pour en savoir plus :

 

 

Le 100% santé pour les professionnels

La réforme « 100 % santé » vise à garantir l’accès à une offre sans reste à charge après l’intervention combinée de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire. Elle cible les trois domaines présentant les restes à charge les plus élevés (l’optique, l’audiologie et le dentaire), pour lesquels le remboursement intégral d’un ensemble de soins et d’équipements de qualité sera assuré (le « panier 100 % santé »). Tous les contrats d’assurance complémentaire solidaires et responsables doivent couvrir le « panier 100 % santé » à compter du 1er janvier 2020 pour l’optique et les soins prothétiques dentaires et d’ici 2021 pour l’audiologie.

Cette réforme comprend également un volet relatif à l’amélioration de la lisibilité des contrats de complémentaire santé. Les organismes complémentaires se sont ainsi engagés à favoriser la comparaison entre les contrats, avec notamment l’harmonisation des libellés des garanties dans tous les documents et des exemples de remboursement dans les documents précontractuels.

 

Pourquoi les contrats collectifs sont-ils concernés ?


Les employeurs ont l’obligation de conclure des contrats de complémentaire santé au bénéfice de leurs salariés, et comprenant a minima les garanties fixées par décret. Au terme de l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale, ces contrats doivent répondre au cahier des charges des contrats dits « solidaires et responsables ».
Le nouveau cahier des charges de ces contrats, fixé par décret, prendra effet à compter du 1er janvier 2020 pour intégrer l’offre « 100 % santé » en optique et dentaire et à compter du 1er janvier 2021 pour l’offre « 100% santé » en audiologie.
La couverture minimale dont bénéficient les salariés, prévue àl’article D. 911-1 du code de la sécurité sociale, est également modifiée pour être adaptée au nouveau cahier des charges des contrats responsables à compter du 1er janvier 2020.
Les contrats collectifs souscrits ou renouvelés doivent donc être mis en conformité avec ces nouvelles dispositions.

 

Pourquoi les branches et les entreprises sont-elles concernées ?


Les régimes « frais de santé » au bénéfice des salariés sont instaurés par un acte juridique, qui peut prendre la forme d’un accord collectif, d’une décision unilatérale de l’employeur ou d’un référendum d’entreprise, conformément à l’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale. L’acte juridique mettant en place des garanties au sein d’une entreprise et l’accord de branche en matière de frais de santé, si ce dernier existe, doivent être conformes au cahier des charges du « 100 % santé » d’ici 2020.
En lien avec leur organisme assureur, les entreprises devront également mettre à jour leurs contrats collectifs d’assurance afin de respecter le nouveau cahier des charges des contrats solidaires et responsables ainsi que les nouvelles garanties minimales devant bénéficier aux salariés.

Pour éviter tout décalage entre le contrat d’assurance conclu par l’employeur, l’acte juridique instaurant le régime « frais de santé » au sein des entreprises et l’accord de branche en matière de frais de santé ou la convention collective, les conventions et accords de branche et d’entreprise devront être mis en conformité avec les nouvelles dispositions précitées. Cette mise en conformité permettra aux employeurs de sécuriser le bénéfice des exonérations d’assiette de cotisations attachées aux contrats solidaires et responsables.

 

Point 1 – Garanties relatives au panier de soins « 100% santé »

Les partenaires sociaux et les employeurs devront, notamment, être attentifs au respect des conditions de prise en charge du panier de soins « 100% santé » ainsi que, en dehors de ce panier de soins, des garanties prévues en plus pour les contrats collectifs en matière d’optique, d’audiologie et de soins dentaires.

Les garanties des contrats de complémentaire santé couvrent-elles bien le panier de soins 100% santé ?

 

Garanties

art R. 871-2 code de la sécurité sociale}

Entrée en vigueur

Optique

Equipements « 100 % santé » - verres de classe A (toutes corrections, verres et/ou monture)
Appairage des verres 100% santé
Supplément applicable aux verres 100% santé avec filtre

Prestations et équipements couverts à hauteur des frais exposés, dans la limite des prix limites de vente fixés (avis en cours de publication)

Contrats souscrits ou renouvelés au 1er janvier 2020

Audiologie

Equipements « 100 % santé » - aides auditives de classe I
Equipements couverts à hauteur des frais exposés dans la limite des prix limites de vente fixés par l’avis du 28 novembre 2018 relatif à la tarification des aides auditives visées à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale

Contrats souscrits ou renouvelés au 1er janvier 2021

Dentaire

Soins prothétiques « 100 % santé »
Soins prothétiques couverts à hauteur des frais exposés dans la limite des honoraires limites de facturation fixés dans l’annexe IV de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie signée le 21 juin 2018 (un arrêté en cours de préparation précisera les soins prothétiques dentaires appartenant au « 100% santé »)

Contrats souscrits ou renouvelés au 1er janvier 2020
Certains soins prothétiques dentaires ne seront intégralement pris en charge que pour les contrats souscrits au 1er janvier 2021.

 

Point 2 – Garanties hors panier 100% santé en optique médicale, audiologie et soins prothétiques dentaires

  1. Les garanties en optique

Les garanties respectent-elles les planchers et les plafonds suivants?

Planchers (art D. 911-1 du code de la sécurité sociale)

 

Plafonds (art R. 871-2 du code de la sécurité sociale)

 

Entrée en vigueur

 

Equipement avec 2 verres simples : min 100 €
Equipement avec 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe : min 150€
Equipement avec 2 verres complexes ou avec 2 verres très complexes ou avec 1 verre complexe et 1 verre très complexe : min 200€

2 verres simples : max 420 €

1 verre simple et 1 verre complexe : max 560€
2 verres complexes : max 700 €
1 verre simple et 1 verre très complexe : max 610 €
1 verre complexe et 1 verre très complexe : max 750 €
2 verres très complexes : max 800 €
Dont plafond monture : 100 €

Contrats souscrits ou renouvelés au 1er janvier 2020

Ces planchers et plafonds comprennent le montant pris en charge au titre de l’assurance maladie obligatoire et le ticket modérateur

 

 

Les périodicités de renouvellement prévues par l’accord de branche correspondent-elles aux périodicités indiquées ci-après ?

  • Principe (art R. 871-2 css) : 

- Renouvellement tous les deux ans pour les assurés de 16 ans et plus ;
- Renouvellement tous les ans pour les enfants de plus de 6 ans et moins 16 ans ;
- Renouvellement tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas.

  • Exception (art R. 871-2 css )

- Renouvellement tous les ans en cas d’évolution de la vue pour les assurés de 16 ans et plus ;
- Aucun délai de renouvellement pour les verres en cas d’évolution de la vue pour les enfants de moins de 16 ans sur prescription d’un ophtalmologiste ;
- Aucun délai de renouvellement des verres en cas de situations médicales particulières déterminées dans la nomenclature.

 

  1. Les garanties en audiologie

Les garanties respectent-elles les planchers et les plafonds suivants ?

Planchers

art D. 911-1 du code de la sécurité sociale

Plafonds

art R. 871-2 du code de la sécurité social

Entrée en vigueur

100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale

max 1 700 € par oreille

Contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2021

  Ces planchers et plafonds comprennent le montant pris en charge au titre de l’assurance maladie obligatoire et le ticket modérateur  

 

Les périodicités de renouvellement prévues par l’accord de branche correspondent-elles aux périodicités indiquées ci-après ?

Principe : Renouvellement au minimum tous les quatre ans suivant l’acquisition précédente (articles R. 871-2 du code de la sécurité sociale)

 

  1. Les garanties en dentaire

Les garanties respectent-elles les planchers et les plafonds suivants ?

Planchers (art D. 911-1 du code de la sécurité sociale)

 

Plafonds (art R. 871-2 du code de la sécurité sociale)

 

 

 Entrée en vigueur  

125 % de la base de remboursement de la sécurité sociale pour les soins prothétiques dentaires ainsi que les soins d’orthopédie dento-faciale

Respect des honoraires limites de facturation fixés par la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie signée le 21 juin 2018 le cas échéant

Contrats souscrits ou renouvelés au 1er janvier 2020

 

Point 3 : la lisibité des contrats

Les contrats collectifs doivent également respecter les libellés harmonisés et les exemples communs de remboursement issus de l’accord du 14/02/2019 relatif aux engagements des organismes assureurs en matière de lisibilité des contrats de complémentaire santé, conclu entre le Centre technique des institutions de prévoyance, la Fédération nationale de la mutualité française, la Fédération française de l’assurance et l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie.

Cliquer ici pour télécharger le communiqué de presse relatif à la signature de l’engagement des organismes complémentaire d’assurance maladie.

 

Une procédure particulière d’extension pour les accords de mise en conformité : le logo d’identification

Un logo d’identification des accords de mise en conformité à la réforme du « 100 % santé » est mis à la disposition des partenaires sociaux (cf. infra), à insérer sur la première page de l’accord. Ce logo permettra à la Direction générale du travail de proposer l’examen de ces accords en priorité, pour une extension rapide. A noter que cette procédure particulière est facultative, et n’est pas une condition de validité de l’accord.

Pour télécharger le logo 100% santé cliquer ici

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La procédure d’extension des accords de branche

Les conventions et accords collectifs sont conclus entre les partenaires sociaux. Ils déterminent leur champ d’application territorial et professionnel et s’appliquent à toutes les entreprises adhérentes des organisations professionnelles d’employeurs signataires du texte, ainsi qu’aux salariés de ces entreprises.

La procédure d’extension a pour objet de rendre obligatoires les dispositions d’une convention de branche ou d’un accord professionnel ou interprofessionnel à l’ensemble des entreprises entrant dans le champ d’application territorial et professionnel défini par l’accord, et non plus seulement aux entreprises adhérentes à une organisation patronale signataire.

Pour que les conventions et accords soient étendus, les partenaires sociaux doivent déposer les textes conclus auprès des services centraux du ministère chargé du Travail* . Un récépissé de dépôt est délivré lorsque le dossier est complet. La demande d’extension peut être concomitante au dépôt du texte, mais la procédure d’extension n’est engagée qu’une fois le dépôt du texte constaté par la remise d’un récépissé de dépôt.

Parallèlement à la première analyse du contenu du texte, un avis d’extension est publié au Journal officiel, afin de permettre aux personnes intéressées de faire connaître leurs observations. Les organisations et les personnes intéressées disposent d’un délai de quinze jours à compter de la publication de l’avis pour présenter leurs observations ou leur opposition à l’extension (article D. 2261-3 du code du travail ). Les organisations professionnelles d’employeurs reconnues représentatives au niveau du texte disposent quant à elles d’un délai d’un mois pour s’opposer à son extension. Si ces organisations emploient plus de 50 % de l’ensemble des salariés des entreprises adhérant aux organisations professionnelles d’employeurs reconnues représentatives à ce niveau, le texte ne peut être étendu (article L. 2261-19 du code du travail).

Le texte de la convention de branche ou de l’accord professionnel ou interprofessionnel considéré peut être consulté au bulletin officiel des conventions collectives mis en ligne sur le site internet des journaux officiels. Si le bulletin hebdomadaire n’est pas encore publié lorsque l’avis est rendu public, le texte peut alors être obtenu auprès des directions régionales des entreprises, de la consommation, de la concurrence, du travail et de l’emploi (DIRECCTE).
Le service compétent chargé de l’extension vérifie la conformité du texte avec la législation et la réglementation. Il apprécie la pertinence des observations recueillies auprès de ces services et directions, au regard de l’intention des parties et de l’économie générale de l’accord.

Un groupe d’experts peut également être saisi par le ministre du travail, soit de sa propre initiative, soit à la demande écrite et motivée d’une organisation d’employeurs ou d’une organisation de salariés représentative au niveau du texte considéré. Ce groupe est chargé d’apprécier les effets économiques et sociaux susceptibles de résulter de l’extension dudit texte (articleL. 2261-27-1 du code du travail). Il dispose d’un délai de deux mois pour rendre son rapport.
Une fois ces analyses effectuées, le texte est soumis, selon les cas, à la sous-commission « extension » de la Commission nationale de la négociation collective, et/ou à la Comarep.

En application de l’article L. 911-3 du code de la sécurité sociale, lorsque les accords professionnels ou interprofessionnels ont pour objet exclusif la détermination des garanties mentionnées à l’article L. 911-2 ** , leur extension aux salariés, aux anciens salariés, à leurs ayants droit et aux employeurs compris dans leur champ d’application est décidée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, après avis motivé de la Comarep. Les ministres ne sont pas liés par cet avis, qui demeure donc consultatif.

La Comarep est donc saisie de tout accord de branche dont l’objet exclusif est relatif à des garanties de retraite complémentaire et de protection sociale complémentaire. Elle constitue l’instance consultative compétente en ce cas.
En pratique, la Comarep procède également à l’examen des textes dont l’extension relève de la compétence du ministre chargé du travail, en amont de leur examen par la sous-commission extension de la commission nationale de la négociation collective. Elle procède de même à l’examen des textes relatifs à la protection sociale complémentaire lorsque les accords relèvent d’une compétence partagée entre le ministre chargé de la sécurité sociale et un autre ministre compétent pour un secteur professionnel particulier. Tel est le cas par exemple des textes relatifs à la protection sociale complémentaire des marins ou des professions agricoles . Elle examine alors le texte en amont de la consultation de l’instance concernée (commission nationale de négociation collective maritime, sous-commission agricole de la commission nationale de la négociation collective).

Au vu des observations et des débats tenus en commission, le service chargé de l’extension procède à la rédaction des arrêtés d’extension et, le cas échéant, à la rédaction des courriers signifiant le renvoi à la négociation, le refus d’extension ou les réserves et/ou les appels à l’attention formulées par la (ou les) commission(s) .

 

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Quelques documents utiles sur le 100% santé