100% Santé : des soins pour tous, 100% pris en charge

Les garanties des contrats de complémentaire santé couvrent-elles bien le panier de soins 100% santé ?

Point 2 – Garanties hors panier 100% santé en optique médicale, audiologie et soins prothétiques dentaires

1. Les garanties en optique

Les garanties respectent-elles les planchers et les plafonds suivants?

Les périodicités de renouvellement prévues par l’accord de branche correspondent-elles aux périodicités indiquées ci-après ?

• Principe (art R. 871-2 css) : 

- Renouvellement tous les deux ans pour les assurés de 16 ans et plus ;
- Renouvellement tous les ans pour les enfants de plus de 6 ans et moins 16 ans ;
- Renouvellement tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas.

• Exception (art R. 871-2 css )

- Renouvellement tous les ans en cas d’évolution de la vue pour les assurés de 16 ans et plus ;
- Aucun délai de renouvellement pour les verres en cas d’évolution de la vue pour les enfants de moins de 16 ans sur prescription d’un ophtalmologiste ;
- Aucun délai de renouvellement des verres en cas de situations médicales particulières déterminées dans la nomenclature.

2. Les garanties en audiologie

Les garanties respectent-elles les planchers et les plafonds suivants ?

Les périodicités de renouvellement prévues par l’accord de branche correspondent-elles aux périodicités indiquées ci-après ?

Principe : Renouvellement au minimum tous les quatre ans suivant l’acquisition précédente (articles R. 871-2 du code de la sécurité sociale)

3. Les garanties en dentaire

Les garanties respectent-elles les planchers et les plafonds suivants ?

Point 3 : la lisibité des contrats

Les contrats collectifs doivent également respecter les libellés harmonisés et les exemples communs de remboursement issus de l’accord du 14/02/2019 relatif aux engagements des organismes assureurs en matière de lisibilité des contrats de complémentaire santé, conclu entre le Centre technique des institutions de prévoyance, la Fédération nationale de la mutualité française, la Fédération française de l’assurance et l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie.

Cliquer ici pour télécharger le communiqué de presse relatif à la signature de l’engagement des organismes complémentaire d’assurance maladie.

La procédure d’extension a pour objet de rendre obligatoires les dispositions d’une convention de branche ou d’un accord professionnel ou interprofessionnel à l’ensemble des entreprises entrant dans le champ d’application territorial et professionnel défini par l’accord, et non plus seulement aux entreprises adhérentes à une organisation patronale signataire.

Pour que les conventions et accords soient étendus, les partenaires sociaux doivent déposer les textes conclus auprès des services centraux du ministère chargé du Travail* . Un récépissé de dépôt est délivré lorsque le dossier est complet. La demande d’extension peut être concomitante au dépôt du texte, mais la procédure d’extension n’est engagée qu’une fois le dépôt du texte constaté par la remise d’un récépissé de dépôt.

Parallèlement à la première analyse du contenu du texte, un avis d’extension est publié au Journal officiel, afin de permettre aux personnes intéressées de faire connaître leurs observations. Les organisations et les personnes intéressées disposent d’un délai de quinze jours à compter de la publication de l’avis pour présenter leurs observations ou leur opposition à l’extension (article D. 2261-3 du code du travail ). Les organisations professionnelles d’employeurs reconnues représentatives au niveau du texte disposent quant à elles d’un délai d’un mois pour s’opposer à son extension. Si ces organisations emploient plus de 50 % de l’ensemble des salariés des entreprises adhérant aux organisations professionnelles d’employeurs reconnues représentatives à ce niveau, le texte ne peut être étendu (article L. 2261-19 du code du travail).

Le texte de la convention de branche ou de l’accord professionnel ou interprofessionnel considéré peut être consulté au bulletin officiel des conventions collectives mis en ligne sur le site internet des journaux officiels. Si le bulletin hebdomadaire n’est pas encore publié lorsque l’avis est rendu public, le texte peut alors être obtenu auprès des directions régionales des entreprises, de la consommation, de la concurrence, du travail et de l’emploi (DIRECCTE).
Le service compétent chargé de l’extension vérifie la conformité du texte avec la législation et la réglementation. Il apprécie la pertinence des observations recueillies auprès de ces services et directions, au regard de l’intention des parties et de l’économie générale de l’accord.

Un groupe d’experts peut également être saisi par le ministre du travail, soit de sa propre initiative, soit à la demande écrite et motivée d’une organisation d’employeurs ou d’une organisation de salariés représentative au niveau du texte considéré. Ce groupe est chargé d’apprécier les effets économiques et sociaux susceptibles de résulter de l’extension dudit texte (articleL. 2261-27-1 du code du travail). Il dispose d’un délai de deux mois pour rendre son rapport.
Une fois ces analyses effectuées, le texte est soumis, selon les cas, à la sous-commission « extension » de la Commission nationale de la négociation collective, et/ou à la Comarep.

En application de l’article L. 911-3 du code de la sécurité sociale, lorsque les accords professionnels ou interprofessionnels ont pour objet exclusif la détermination des garanties mentionnées à l’article L. 911-2 ** , leur extension aux salariés, aux anciens salariés, à leurs ayants droit et aux employeurs compris dans leur champ d’application est décidée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, après avis motivé de la Comarep. Les ministres ne sont pas liés par cet avis, qui demeure donc consultatif.

La Comarep est donc saisie de tout accord de branche dont l’objet exclusif est relatif à des garanties de retraite complémentaire et de protection sociale complémentaire. Elle constitue l’instance consultative compétente en ce cas.
En pratique, la Comarep procède également à l’examen des textes dont l’extension relève de la compétence du ministre chargé du travail, en amont de leur examen par la sous-commission extension de la commission nationale de la négociation collective. Elle procède de même à l’examen des textes relatifs à la protection sociale complémentaire lorsque les accords relèvent d’une compétence partagée entre le ministre chargé de la sécurité sociale et un autre ministre compétent pour un secteur professionnel particulier. Tel est le cas par exemple des textes relatifs à la protection sociale complémentaire des marins ou des professions agricoles . Elle examine alors le texte en amont de la consultation de l’instance concernée (commission nationale de négociation collective maritime, sous-commission agricole de la commission nationale de la négociation collective).

Au vu des observations et des débats tenus en commission, le service chargé de l’extension procède à la rédaction des arrêtés d’extension et, le cas échéant, à la rédaction des courriers signifiant le renvoi à la négociation, le refus d’extension ou les réserves et/ou les appels à l’attention formulées par la (ou les) commission(s) .